Pemerintah Kabupaten/Kota..
..
RENCANA KERJA MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN
DAK AIR MINUM DAN SANITASI
DESA/KELURAHAN
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
:
Bappenas
Departemen Pekerjaan Umum
Departemen Kesehatan
Departemen Dalam Negeri
Departemen Pendidikan Nasional
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROPINSI :
TAHUN : …...........................
Diperiksa,
Fasilitator DAK Air minum dan Sanitasi
()
Koordinator DAK Air Minum dan Sanitasi
()
Dievaluasi dan disahkan,
Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM)
Kabupaten/Kota .
( )
NIP.
Satker DAK Air minum dan Sanitasi
Kabupaten/Kota .
( )
NIP.
PPK DAK Air minum dan Sanitasi
Kabupaten/Kota .
( )
NIP.
Nomor :
Tanggal :
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... mengajukan proposal dengan surat
Tanggal :
Dan berdasarkan hasil evaluasi Pakem telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan DAK Air Minum dan Sanitasi dengan SK Bupati/Walikota/SK Dirjen Cipta Karya Kementrian Pekerjaan Umum
Tanggal :
Nomor :
Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan DAK Air Minum dan Sanitasi:
- Mulai Tanggal :
- Selesai Tanggal :
4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat
Desa/Kelurahan ..........................................
Koordinator DAK Air Minum dan Sanitasi
,
(...)
Mengetahui,
Kepala Desa
,
(…...)
KATA PENGANTAR
Contoh:
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan................... Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat terselesaikan dengan baik.
Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.
Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.
Desa/Kelurahan.............,....................... 20...
Penyusun,
KKM..................................
DAFTAR ISI
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT vii
BAB I. PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Tujuan 1
1.3 Hasil Identifikasi Masalah Dan Analisis Situasi 2
BAB II. STRUKTUR ORGANISASI KSM 5
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN 6
3.1. Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Di Tingkat Masyarakat 6
3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum Di Masyarakat 7
3.3. Rancangan Rinci Kegiatan Pembangunan Sarana Sanitasi Di Sekolah 8
3.4 Rancangan Rinci Kegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Sehat Di Masyarakat Dan Sekolah 8
3.5 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Untuk Badan Pengelola 9
BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM 11
RENCANA SELURUH KEGIATAN RKM
BAB 5. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT 13
BAB 6. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT 14
6. 1 Kontribusi Uang Tunai (Cash) 14
6.2 Kontribusi Natura (In Kind) 15
BAB 7. RENCANA PENGAMANAN LI NGKUNGAN DAN SOSIAL 16
7.1 Rencana Pengamanan Lingkungan 16
7.2 Rencana Pengamanan Sosial 16
BAB 8. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN DAK AIR MINUM DAN SANITASI OLEH MASYARAKAT 18
8.1 Rencana Monitoring Kegiatan 18
8.2 Rencana Pelaporan Kegiatan 19
BAB 9. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT 20
9.1 Rencana Pengoperasian 20
9.1 Rencana Pemeliharaan 21
9.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat Oleh Masyarakat 21
LAMPIRAN
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
Data awal komunitas
Miskin
Menengah
Kaya
Total
Total (%)
Jumlah penduduk (jiwa)
:
Jumlah KK
:
Akses awal air minum layak (jiwa)
:
Akses awal jamban sehat (jiwa )
:
INFORMASI RENCANA KEGIATAN DAK AIR MINUM DAN SANITASI
Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber :
Mata air
Air Tanah Dangkal
Air Tanah Dalam
Air permukaan
Air Hujan
Kapasitas sumber :
Liter/detik
Jenis sistem :
Perpipaan
Non perpipaan
Keduanya
Bila perpipaan, sistemnya :
Gravitasi
Pompa
Keduanya
Kebutuhan air :
Liter/detik
Kapasitas sistem :
Liter/detik
Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM
Sistem perpipaan
Sistem non-perpipaan
Total
Miskin :
KK
KK
KK
jiwa
Menengah :
KK
KK
KK
iwa
I
Kaya :
KK
KK
KK
iwa
Jumlah :
KK
KK
KK
iwa
Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana
Jumlah
Jenis sarana
Jumlah
Sumur Gali
Penangkap Mata Air
Sumur Bor
Kran Umum
Penampungan Air Hujan
Hidran Umum
L Lainnya sebutkan
Lainnya sebutkan
Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana
Jumlah Unit
Jamban Sekolah
Tempat Cuci Tangan
Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Sehat sesuai RKTL CLTS
Miskin
Menengah
Kaya
Total
Tambahan jiwa akses/ pengguna sanitasi layak (jiwa)
Waktu pencapaian SBS
bulan
Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen
BLM
Masyarakat (tunai)
Sub-total (tunai)
Masyarakat (in-kind)
Total
RKM
Biaya Operasional Satlak
Kegiatan Konstruksi Air Minum
Pelatihan Satlak dan Masyarakat
Sub Total
Sanitasi Sekolah
Peningkatan PHS
Masyarakat
Sekolah
Pelatihan BPS dan Masyarakat
Sub Total
TOTAL
Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya
Tahunan
(dalam ribu rupiah)
Bulanan
(dalam rupiah)
Nilai penyusutan :
Upah tenaga :
Pemeliharaan :
Listrik :
Abonemen
Pemakaian
Bahan bakar & Pelumas :
Bahan kimia :
Lainnya: ................sebutkan
Rencana Sistem Iuran :
Sama rata
Berdasarkan pemakaian air
Iuran pemanfaat air minum:
Rp/KK/bulan
Harga sesuai penggunaan meter air
Rp/m3
Dengan perincian
Pemakaian (0 - .. M3)
Rp untuk SR
Rp /M3 untuk KU
Pemakaian (..-.. M3)
Rp .. untuk SR
Rp /M3 untuk KU
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa ..............kecamatan............merupakan salah satu desa di kabupaten......yang mendapatkan Program DAK Air Minum dan Sanitasi karena...
sehingga memerlukan kegiatan optimalisasi/pemulihan fungsi SPAM
sehingga memerlukan kegiatan pengembangan SPAM
sehingga memerlukan kegiatan perluasan SPAM
Petunjuk pengisian
Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optmalisasi atau pengembangan atau perluasan SPAM
Baris (1) : diisi dengan penjelasan detail sehingga memerlukan kegiatan optimalisasi /pemulhan fungsi SPAM, misal sumber air kering atau pompa rusak dll (sesuai kondisi lapangan)
Baris (2) : diisi dengan penjelasan detail sehingga memerlukan kegiatan pengembangan SPAM, misal kapasitas sisitem 2 lt/dt, pemanfaat baru 300 jiwa sehingga memerlukan pengembangan jaringan perpipaan atau penyebab lainnya (sesuai kondisi lapangan)
Baris (3) : diisi dengan penjelasan kongktit sehingga memerlukan kegiatan pembangunan SPAM pada desa baru , misal desa tersebut mempunyai akses air minum dan sanitasi rendah atau penyebab lainnya
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan
Kegiatan optimalisasi SPAM
Jumlah pemanfaat air minum saat ini
jiwa
Setelah kegiatan optimalisasi penambahan pemanfaat air minum
jiwa
Akses sanitasi layak saat ini
jiwa
Setelah kegiatan optimalisasi akses sanitasi berkelanjutan
jiwa
Kegiatan pengembangan SPAM
Jumlah pemanfaat air minum saat ini
jiwa
Setelah kegiatan pengembangan penambahan pemanfaat air minum
jiwa
Akses sanitasi layak saat inil
jiwa
Setelah kegiatan optimalisasi akses sanitasi berkelanjutan
jiwa
Kegiatan perluasan SPAM
Jumlah pemanfaat air minum saat ini
jiwa
Setelah kegiatan perluasan penambahan pemanfaat air minum
jiwa
Akses sanitasi layak saat ini
jiwa
Setelah kegiatan perluasan akses sanitasi berkelanjutan
jiwa
Petunjuk pengisian
Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optmalisasi atau pengembangan atau perluasan SPAM
Sanitasi layak : pengguna jamban sederhana dan permanen
Sanitasi berkelanjutan : pengguna improve yang permanen dengan saptictank
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1.1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Dusun/RW
Jumlah Penduduk (jiwa)
Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk)
Laki-laki
Perempuan
Jumlah
Kaya
Menengah
Miskin
Jumlah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Tabel 1.2 Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi berdasarkan Hasil IMAS
Dusun/RW
Jumlah
Rumah Tangga yang Mempunyai Akses Sesuai Hasil IMAS
Penduduk
(Jiwa)
Rumah Tangga (Rumah/Kk)
Sarana Air Minum
(Rumah/Kk)
Sarana Sanitasi
(Rumah/Kk)
1
2
3
4
5
1.
2.
3.
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW
Tabel 1.3 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang Dimiliki Desa/Kelurahan Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya
Masalah
Kelompok Masyarakat yang Menghadapi Masalah
Lokasi Terjadi Masalah
Faktor yang Menyebabkan Terjadinya Masalah
Upaya yang Ingin Masyarakat Lakukan Untuk Peningkatan
Potensi Masyarakat Untuk Upaya Perbaikan/ Peningkatan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Air Minum
-
-
-
-
-
Sanitasi
Perilaku Kesehatan
Kapasitas masyarakat
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi, yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat.
Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P, tua/muda).
Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya.
Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.
Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM.
Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).
BAB II. STRUKTUR ORGANISASI KSM
Berisi Struktur KSM
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
3.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
3.1.1 Jenis Pelatihan
Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak DAK Air minum dan Sanitasi dan Masyarakat
Jenis pelatihan
Tujuan
Total Peserta
Peserta
Pelaksana/
Narasumber
Waktu
Tempat
Keterangan
Kaya
Menengah
Miskin
L
P
L
P
L
P
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
3.1.2 Rencana Pelaksanaan
Jelaskan rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Jelaskan rencana jadwal pelatihan untuk satlak dan masyarakat (dalam tabel)
3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan
Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lain-lain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.
3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat
Contoh Tabel
Lokasi (Dusun)
Akses Saat Ini
Rencana Penambahan Akses dari DAK Air Minum dan Sanitasi
Rencana Penyediaan SAM
Kaya
Menengah
Miskin
Jumlah
Kaya
Menengah
Miskin
Jumlah
Jenis
Sarana Air Minum yang direncanakan
Jumlah Sarana
yang direncanakan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam fieldbook Identifikasi masalah dan analisis situasi)
Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2)
Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3)
Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4)
Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM
Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM
Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM
Kolom (9) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8)
Kolom (10) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal: KU, HU, SGL, dsb.
Kolom (11) : diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.
3.3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH
3.3.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun
Tabel
Jenis Sarana
Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini
Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik)
Jumlah Sarana yang akan Dibangun
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Jamban Guru
Jamban Siswa
Tempat Cuci Tangan
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah
Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas
Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud
3.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH
Tabel Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah
Jenis Kegiatan
Tujuan Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Frekuensi Kegiatan
Rencana pelaksanaan
Bahan dan Media yang Digunakan
Pelaksana
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Masyarakat
Sekolah
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan desa, guru UKS, dll.
3.5 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA
Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola
Jenis Pelatihan
Tujuan
Total Peserta
Peserta
Pelaksana/
Narasumber
Rencana pelaksanaan
Tempat
Keterangan
Kaya
Menengah
Miskin
L
P
L
P
L
P
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program, antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal. dsb
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
.
BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Tabel Kegiatan dan Biaya RKM
No.
Kegiatan
Jumlah biya (Rp)
Pendanaan
Bantuan Langsung
Masyarakat (Rp)
Kontribusi
Masyarakat (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas, yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat, Penyediaan SAM, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah, Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah, serta Operasional KKM
Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan
kolom (3) = kolom (4) + kolom (5)
Kolom (4) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan
Kolom (5) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan
Contoh Pengisian Tabel Kegiatan dan Biaya RKM
No.
Kegiatan
Jumlah biya (Rp)
Pendanaan
Bantuan Langsung
Masyarakat (Rp)
Kontribusi
Masyarakat (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
I. Pelatihan
a
Pelatihan Teknik Konstruksi SAM
1.000.000,-
1.000.000,-
-
b
Pelatihan Badan Pengelola
c
dst
II. Kegiatan SPAM
a
PMA
b
Perpipaan
Ø 3- 800 M
8.000.000,-
Ø 2½- 1800 M
15.000.000,-
c
Pemasangan pipa 2600 M
3.000.000,-
500.000,-
2.500.000,-
d
III. Sanitasi Sekolah
a
Jamban sekolah 1unit -2 pintu
9.000.000,-
8.000.000
1.000.000
b
dst
IV. Peningkatan PHBS sekolah dan masyarakat
a
Pemicuan CLTS
b
Penyuluhan PHBS di sekolah
V. Operasional KKM & Satlak
TOTAL
RENCANA seluruh KEGIATAN pelaksanaan rkm
Dengan pembobotan sesuai kegiatan, volume terhadap total dana RKM
(dalam exel dalam kurva S)
No.
Uraian pekerjaan
Volume
Biaya
Bobot (%)
Waktu pelaksanaan
BAB 5. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT
Rencanakan pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.(dalam bentuk tabel)
Daftar Rencana Pengadaan Barang dan Jasa
No.
Paket Pekerjaan
Uraian/ Material
Volume
Satuan
Harga Satuan
Jumlah Biaya (Rp)
Metoda Pengadaan
Waktu Pelaksanaan
1
PAKET
2
PAKET
3.
PAKET
BAB 6. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT
6. 1. Kontribusi Uang Tunai (Cash)
DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI
DESA/KELURAHAN ............................. KEC ..................................
No.
Nama
Alamat
Jenis Kelamin
Besarnya Kontribusi (Rp)
Tanda Tangan/Cap Jempol
Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat
(...................................)
Satlak Pamsimas
(...................................)
6.2. Kontribusi Natura (In Kind)
DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND
DESA/KELURAHAN ............................ KEC ...............................
No.
Nama
Alamat
Jenis Kelamin
Jenis Kontribusi
Volume
Satuan
Waktu Kontribusi
Tanda Tangan/Cap Jempol
Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat
(...................................)
Satlak Pamsimas
(...................................)
BAB 7. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
7.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN
No.
Potensi yang ditimbulkan
Rencana kegiatan pencegahan
Jadwal pelaksanaan
Penanggungjawab
Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Lingkungan
No
Potensi yang Ditimbulkan
Rencana Kegiatan Pencegahan
Jadwal Pelaksanaan
Penanggungjawab
1
Genangan disekitar HU
Membuat (SPAL) dan mengalirkan air bekas cucian pada saluran
Agustus November 2013 (pada saat pelaksanaa konstruksi)
Satlak, KKM
2
Longsor disekitar PMA
Membuat tembok penahan
Agustus November 2013 (pada saat pelaksanaa konstruksi)
Satlak, KKM
3
Berkurangnya debit sumber air baku
Melaksanakan P-DTA
Agustus 2013 Maret 2014
KKM, Satlak, BP-SPAMS, masyarakat
4
Dan seterusnya disesuikan dengan kondisi di masing-masing desa
7.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL
No
Potensi Masalah yang Timbul Bilamana Terjadi Pengabaian Dalam Pengalihan Lahan dan Pelibatan Masyarakat Rentan, Difable/Cacat Tubuh, Masyarakat Adat/Indigenous People
Tindakan Rencana Pencegahan/Mitigasi
Waktu
Penanggung Jawab
1.
Konflik karena ketidakjelasan pengalihan tanah dalam bentuk hibah tanah
Pihak yang bersedia mengalihkan kepemilikan lahannya untuk dihibahkan akan membuat surat pernyataan / perjanjian dan akan memproses perubahan status tanahnya sesuai prosedur yang ada.
Surat perjanjian/pernyataan harus dilampirkan dalam RKM
Dibuat sebelum proses penyusunan RKM
KKM
2.
Konflik karena ketidak jelasan pemberian ijin oleh pemilik lahan untuk dipergunakan mendiri kan bangunan spt Hidran umum, keran umum, bak penampung dll
Keluarga yang akan memberikan ijin digunakan harus mendapat kejelasan waktu /masa penggunaan lahannya.
Membuat surat pernyataan atas pemberian ijin dan disimpan oleh pemilik lahan dan KKM
Dibuat sebelum proses penyusunan RKM
KKM
3.
Konflik karena ketidak jelasan pemberian ijin dilewati jalur pipa transmisi/distribusi oleh pemilik lahan
Setiap keluarga yang lahannya dilewati jalur pipa membuat surat pernyataan bersedia memberikan lahannya untuk dilewati pipa pamsimas
Dibuat sebelum proses penyusunan RKM
KKM
4.
Masyarakat rentan (miskin dan perempuan)
Tidak hadir dalam rembug disetiap kegiatan perencanaan
Pertemuan dengan mereka akan dilaksanakan di tempat yang memudahkan mereka datang.
Undangan akan disebarkan kepada semua warga
Akan ada daftar hadir dengan memilah laki dan perempuan
Saat pertemuan- pertemuan perencanaan
KKM
5.
Masyarakat adat /indigenous people tidak terlibat/hadir dalam rembug merencanakan, pelaksanaan program
Pertemuan dengan mereka akan dilaksanakan dilokasi mereka tinggal dalam kelompok adatnya.
Saat pertemuan pertemuan perencanaan
KKM
6.
Anggota masyarakat yang berkebutuhan khusus (cacat tubuh) tidak dapat mengakses sarana air minum karena keberbatasan fisik
Design sarana dibuat untuk memudahkan bilamana ada warga yang cacat fisik mengambil air tidak berisiko jatuh dll
Saat menyusun DED (Detail Engineering Desain)
KKM, TFM
BAB 8. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN DAK AI R MINUM DAN SANITASI OLEH MASYARAKAT
8.1 RENCANA MONITORING KEGIATAN
Tabel Rencana Monitoring oleh Nasyarakat
No
Hal yang Dipantau
Cara Melaksanakan Monitoring
Pelaku/ Pelaksana Monitoring
Waktu Melakukan Monitoring
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Contoh Pengisian Tabel
No.
Hal yang Dipantau
Cara Melaksanakan Monitoring
Pelaku/ Pelaksana Monitoring
Waktu Melakukan Monitoring
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
Pengadaan barang
Kesesuaian antara perencanaan pengadaan dan barang yang datang
Panitia Pengadaan
Saat pelaksanaan pengadaan
2.
Pelaksanaan konstruksi
Kesesuaian antara volume , jenis kegiatan , kualitas pelaksanaan konstruksi
KKM dan BP-SPAMS
Saat pelaksanaan konstruksi
3.
Penggunaan dana
Kesesuaian antara perencanaan penggunaan dana dan laporan penggunaan dana
KKM, Satla dan seluruh masyarakat melalui papan informasi
Saat kegiatan RKM
4.
Penggunaan dana tahap keberlanjutan
Kesesuaian antara penerimaan dan pengeluaran untuk operasional, pemeliharaan dan pengembangan
BP-SPAMS
Tahap keberlanjutan dimana pengelolaan oleh BP-SPAMS
5.
Pengamanan sosial dan lingkungan
Kepastian tidak adanya dampak lingkungan dan sosial yang ditimbulkan
KKM, Satlak, BP-SPAMS dan seluruh masyarakat
Selama adanya program termasuk tahap keberlanjutan
6.
Keberfungsian sarana (PMA, tandon,HU, pompa, perpipaan)
Survey lapangan
KKM, BP-SPAMS dan masyarakat
1 x seminggu setelah konstruksi selesai dan dikelola BP-SPAMS
7.
Kepatuhan membayar iuran
Chek pembayaran
BP-SPAMS
Setiap akhir bulan
8.
Tambahan warga yang menerapkan SBS
Survey penerapan SBS
Kader kesehatan
1 x sebulan
9.
Tambahan warga yang menerapkan CTPS
Survey penerapan CTPS
Kader kesehatan
1 x sebulan
10.
Tambahan pemanfaat (pelanggan ) air minum
Chek buku pendataan pelanggan
BP-SPAMS
1 x dalam 3 bulan
11.
Pelaksanaan SR
Data pemasangan SR
BP-SPAMS
1 x dalam 3 bulan
Dan seterusnya (sesuai kebutuhan masyarakat)
8.2 RENCANA PELAPORAN KEGIATAN
Tabel Rencana Pelaporan oleh Masyarakat
No.
Hal yang Dilaporkan
Cara Pelaporan
Pelaku/ Pelaksana Pelaporan
Waktu Melakukan Pelaporan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Dan seterusnya
Contoh Pengisian Tabel
No.
Hal Yang Dilaporkan
Cara Pelaporan
Pelaku/ Pelaksana Pelaporan
Waktu Melakukan Pelaporan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
Pengadaan barang dan jasa
Format Pengadaan
Panitia Pengadaan
Saat pelaksanaan pengadaan
2
Laporan keuangan
LPD
Dan seterusnya
BAB 9. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
9.1 RENCANA PENGOPERASIAN
Tabel Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum
No.
Jenis SPAM/Pelayanan
Rencana Pengoperasian
Jadwal/Frekwensi Pengoperasian
Perkiraan Biaya
Penanggung Jawab
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum
Kolom (3) : rencana pengoperasian dari kolom 2(disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan yang akan ditanggung pemanfaat)
Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat (disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
Kolam (6) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di kolom 2
Contoh Pengisian Tabel
No.
Jenis SPAM/Pelayanan
Rencana Pengoperasian
Jadwal/Frekwensi Pengoperasian
Perkiraan Biaya
Penanggung jawab
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1
SPAM dusun I sistem pompa
8 jam dalam 1 hari
jam pagi hari
4 jam sore hari
Rp.3.000.000.-/bulan
BP-SPAMS
2
Penangkap mata air grafitasi dusun II
1 x 24 jam
Rp. 300,000,-/bulan
BP-SPAMS
3
SBor dusun III
jam dalam 1 hari
2 jam pagi hari
2 jam sore hari
Rp. 800,000,-/bulan
BP-SPAMS
4
SBor dusun IV
4 jam dalam 1 hari
2 jam pagi hari
2 jam sore hari
Rp. 800,000,-/bulan
BP-SPAMS
5
Dan seterusnya
9.1 RENCANA PEMELIHARAAN
Tabel Rencana Pemeliharaan
No
Jenis sarana
Rencana Pemeliharaan
Jadwal/Frekwensi Pemeliharaan
Perkiraan Biaya
Penanggung jawab
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air minum
Kolom (3) : rencana pemeliharaan dari kolom 2
Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2 (disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolam (6) : peanggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2
Contoh Pengisian Tabel
No.
Jenis sarana
Rencana Pemeliharaan
Jadwal/Frekwensi Pemeliharaan
Perkiraan Biaya
Penanggung jawab
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1
Pompa
Penggantian olie
1 x sebulan
Rp. 600.000,-
BP-SPAMS
2
HU
Pembersihan sekitar lokasi HU
Setiap hari
-
Kelompok pengguna sarana
3
perpipaan
Inspeksi jalur pipa transmisi dan distribusi
1 x seminggu
-
4
pelestarian sekitar sumber air
Pelaksanaan PDTA
1 x sebulan
Rp. 50,000,-/bulan
BP-SPAMS
5
Dan seterusnya
9.3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
No.
Jenis Kegiatan
Rencana Kegiatan
Jadwal/Frekwensi Kegiatan
Perkiraan Biaya
Penanggung Jawab
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Contoh Pengisian Tabel
No
Jenis Kegiatan
Rencana Kegiatan
Jadwal/Frekwensi Kegiatan
Perkiraan Biaya
Penanggung Jawab
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1
Pencapaian target SBS &CTPS
Pemicuan CLTS dan gerakan mendorong CTPS
1 x sebulan
Rp. 30.000,-
BP-SPAMS dan Kader kesehatan
2
Menjamin kualitas air yang didistribusikan
Pemeriksaan kualitas air secara periodik
1 x dalam 6 bulan
Rp.
BP-SPAMS dan Kader kesehatan
3
dst
Rencana Sistem Iuran :
Sama rata
Berdasarkan pemakaian air
Pemanfaat air minum
KK
IURAN RATA-RATA
RP/KK/BULAN
Rata-rata harga air
Rp/m3
LAMPIRAN RKM
Peta Sosial dan Peta Sanitasi yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM
DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi sekolah, dsb)
RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional KKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat; 3. Konstruksi SPAM; 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 5. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat; 6. Pelatihan Badan Pengelola)
Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin melewati serta Surat Perjanjian lainnya)
Hasil pemeriksaaan kwalitas air
Hasil identifikasi dampak lingkungan
Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%)
Berita acara kesepakatan iuran
Posting Komentar untuk "Contoh Rencana Kerja Masyarakat ( RKM )"